“我們現(xiàn)在不關(guān)心基本藥物制度。”7月15日，在談判或?qū)?月出臺(tái)的“基本藥物制度”時(shí)，山東一家中藥企業(yè)的政府事務(wù)總監(jiān)告訴記者，“拖了這么久，企業(yè)都被拖煩了。”
這和她四個(gè)月以前的態(tài)度大相徑庭，當(dāng)時(shí)的她抑制不住自己的喜悅，“我們的產(chǎn)品目前是基本藥物目錄的獨(dú)家品種。”她當(dāng)時(shí)的歡喜不無道理。6月30日舉行的“搜狐中國藥業(yè)60年60人”啟動(dòng)儀式上，一位不愿意透露姓名的醫(yī)藥行業(yè)人士“保守估計(jì)”，整個(gè)基本藥物市場的規(guī)模大概在2000億元左右。
不過，政府推行的基本藥物制度正在越來越喪失市場影響力，與此前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備適用、大醫(yī)院按比例配備適用基本藥物不同，2009年以前，這樣的范圍被限制在全國30％的地區(qū)。
另據(jù)知情人士告訴記者，即將公布的政策中，公立大醫(yī)院未來會(huì)按照25%的比例配備使用基本藥物。
8月出臺(tái)？
“‘基本藥物制度’的配套文件應(yīng)該會(huì)在8月出臺(tái)。”曾接受政府意見征詢的一位與官方來往密切的權(quán)威人士7月14日告訴記者。據(jù)他介紹，各個(gè)配套文件目前正在走最后的會(huì)簽程序。
上述人士表示，“基本藥物制度”總共五大配套方案。包括《建立基本藥物制度的實(shí)施意見》、《基本藥物目錄管理辦法》、《基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用辦法》以及《2009年基本藥物目錄》。其中，新版的基本藥物目錄大概包括300多種藥物，大部分為西藥。
實(shí)際上，基本藥物制度的出臺(tái)時(shí)間已經(jīng)有過很多版本。即便是衛(wèi)生部副部長，對于配套方案何時(shí)出臺(tái)，也不敢輕易承諾。早前，衛(wèi)生部副部長馬曉偉曾表示，基本藥物制度會(huì)在4月公布，但這一預(yù)言最終落空。隨后落空的還有政府部門的“6月預(yù)言”。
對此，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏多少有些委屈。7月11日，在北京大學(xué)光華管理學(xué)院主辦、美國EXPRESSSCRIPTS公司協(xié)辦的“健康生產(chǎn)力與科學(xué)發(fā)展論壇”上，面對厚厚一疊詢問基本藥物制度何時(shí)出臺(tái)的紙條，鄭宏說：“對不起大家，基本藥物制度遲遲未出臺(tái)，這不是衛(wèi)生部一個(gè)部門的事”。
鄭說，基本藥物制度之所以遲遲未出臺(tái)，第一個(gè)原因是基本藥物制度包括多個(gè)配套方案，“而且牽涉到多個(gè)方面，無法一蹴而就。”
不過，上述300種基本藥物目錄在各地征求意見時(shí)，仍然遭遇了各種各樣的抱怨。“各地經(jīng)濟(jì)勢力和群眾的消費(fèi)需求不一樣，中西部地區(qū)嫌品種多，沿海地區(qū)嫌品種少。”鄭宏說。
實(shí)際上，上述不同意見并不奇怪，基本藥物目錄品種的多寡與財(cái)政補(bǔ)償?shù)目傤~成正比關(guān)系。
除了基層醫(yī)院使用基本藥物外，按照4月6日公布的新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院也要按照一定比例配備使用基本藥物。
鄭宏此前透露，比例的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)不是藥品數(shù)目，而是三甲醫(yī)院的藥費(fèi)總額。上述權(quán)威人士告訴記者，如無意外，這個(gè)比例是25%。
據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，2008年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)將達(dá)到12218億元，其中藥費(fèi)占到醫(yī)藥衛(wèi)生總支出的一半左右，按此計(jì)算，藥費(fèi)總支出為6000億元左右，其中，大醫(yī)院按照25%的比例配備使用基本藥物，基層醫(yī)院將來全部配備使用基本藥物，照此計(jì)算，基本藥物的總支出將達(dá)到2000億元以上。
輪番博弈
正是因?yàn)閾碛芯薮蟮氖袌鲆?guī)模，且牽扯眾多的部門利益，所以基本藥物制度的出臺(tái)經(jīng)歷了漫長的爭論過程。
2009年5月11日，由八個(gè)部委的基本藥物工作委員會(huì)成立，部委成員包括衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財(cái)政部等等。而在這之前，衛(wèi)生部副部長馬曉偉的4月預(yù)言剛剛落空。此后，衛(wèi)生部相關(guān)人士接受采訪時(shí)，都要強(qiáng)調(diào)“基本藥物目錄何時(shí)出，不是衛(wèi)生部一個(gè)部門的事。”
事實(shí)上，基本藥物制度和公立醫(yī)院改革，是新醫(yī)改的各項(xiàng)制度中，最為復(fù)雜的兩個(gè)部分。
關(guān)于“基本藥物制度”的第一次波瀾出現(xiàn)在2008年。彼時(shí)，“新醫(yī)改方案”的征求意見稿剛剛公布，方案中基本藥物制度“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送”的字眼立刻惹來了醫(yī)藥企業(yè)的反對浪潮，隨后，中國醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)召集醫(yī)藥企業(yè)上書16部委，反對醫(yī)改回歸“統(tǒng)購統(tǒng)銷”的“計(jì)劃年代。”
反對在2009年4月6日發(fā)布的新醫(yī)改方案中被證明是有效的，里面沒有了“定點(diǎn)生產(chǎn)”和“集中采購”的字眼，取而代之的是“由各省負(fù)責(zé)統(tǒng)一招標(biāo)”。
醫(yī)藥協(xié)會(huì)為醫(yī)藥企業(yè)說話自不比說。不過，爭奪醫(yī)改話語權(quán)的非官方人士不僅僅是醫(yī)藥協(xié)會(huì)，還包括各路專家。據(jù)知情人士透露，“專家的觀點(diǎn)不僅代表自己，背后還站著各個(gè)利益集團(tuán)”。
“其中幾個(gè)彼此熟悉的專家，其研究經(jīng)費(fèi)都由一家醫(yī)藥流通企業(yè)提供。如果基本藥物全部定點(diǎn)生產(chǎn)，統(tǒng)一配送，這家流通企業(yè)以往的醫(yī)院客戶將喪失殆盡，他們自然要大聲疾呼，全力反對。”一個(gè)位知情人士說。
另外，看重基本藥物制度的不僅僅是逐利的企業(yè)。還要包括財(cái)政部、衛(wèi)生部等各個(gè)部門。
“雖然衛(wèi)生部成立了基本藥物司，但是基本藥物牽涉到多個(gè)部門。”東北某省衛(wèi)生廳副廳長告訴記者。
“比如報(bào)銷問題，衛(wèi)生部制定的基本藥物目錄最初有700種，基本藥物在基層實(shí)行零差率，品種越多，需要的政府補(bǔ)貼越多。要補(bǔ)多少錢，財(cái)政部門也不會(huì)放棄發(fā)言權(quán)。”
誠然，這樣的博弈其實(shí)是一種進(jìn)步，其外在表現(xiàn)就是目錄的不斷瘦身。通過種種途徑傳出的消息顯示，2008年9月版的基本藥物目錄為756種，其中西藥400多種，中藥300多種。此后，基本藥物目錄中的品種不斷減少，2009年4月版為613種，此后又被縮減為400多種，如今，最終敲定300多種。這與世界衛(wèi)生組織制定的基本藥物品種數(shù)量相近，后者基本穩(wěn)定在310種左右。
與此同時(shí)，4月6日的新醫(yī)改方案中曾明確指出，基本藥物制度的報(bào)銷比例要高于非基本藥物，“但最終落實(shí)，還需要經(jīng)過人保部的同意。”上述廳長分析說，之前人保部已經(jīng)制定了醫(yī)保目錄，報(bào)銷比例高意味著人保部需要更多的錢來支付供方，“這也需要妥協(xié)，人保部當(dāng)然也希望品種越少越好。”
博弈的行為最終將體現(xiàn)為妥協(xié)的結(jié)果，發(fā)改委一位處長7月16日告訴《中國經(jīng)營報(bào)》記者，“現(xiàn)在各個(gè)方案是最后一個(gè)階段了，總共21個(gè)配套方案將很快全部與大家見面”。
落實(shí)的難題
不過，無論是三甲醫(yī)院25%的使用比例，還是基層社區(qū)醫(yī)院將來的全部配備使用，政策的制定和落實(shí)都并不容易。
正因如此，7月8日的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，溫家寶總理強(qiáng)調(diào)，2009年底前，將在30%的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度。
上述權(quán)威人士表示，上述30%先行試點(diǎn)的地區(qū)，由各省自己確定。“從去年征求意見稿至今，新醫(yī)改具體方案的不斷調(diào)整，其實(shí)是中央不斷放權(quán)的過程。”
放權(quán)還體現(xiàn)在基本藥物目錄增補(bǔ)的地方主導(dǎo)權(quán)上。鄭宏告訴記者，中央允許地方在省一級政府的統(tǒng)一指導(dǎo)下增加一些非目錄藥物進(jìn)入社區(qū)和醫(yī)院使用。
就在中央的配套方案尚未完全公布的時(shí)候，包括福建、江西等多個(gè)省份的醫(yī)療改革方案正在制定和完善當(dāng)中。一直關(guān)注醫(yī)改的廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波7月15日告訴記者，“廣東的醫(yī)改方案由發(fā)改委牽頭，正在制定當(dāng)中。”
此外，知情人士透露，之所以把范圍縮小到30%的地區(qū)，原因還在于政府補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足。2007年，北京市的社區(qū)醫(yī)院實(shí)行普通藥物零差率，當(dāng)年，政府拿出專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼3億元。2009年，為了實(shí)現(xiàn)社區(qū)用藥零差率，揚(yáng)州政府準(zhǔn)備掏出5億元買單。
黑龍江某市衛(wèi)生局局長的擔(dān)心證實(shí)了上述人士的觀點(diǎn)，他對于進(jìn)入30％的試點(diǎn)地區(qū)信心不足，興趣不大。“如果要實(shí)行零差率，基層醫(yī)院就需要政府補(bǔ)貼，這個(gè)錢誰掏？”
在他看來，8500億元的新醫(yī)改增量投入中，中央出資3318億元，其余由地方出資，“現(xiàn)在正碰上金融危機(jī)，地方的財(cái)政收入不足，能不能拿出剩下的5000多億元，真不好說。”
一位與政府來往密切的人士對于2009年底在30%地區(qū)推行基本藥物制度也抱著懷疑態(tài)度。他認(rèn)為，推行基本藥物零差率的前提是，政府補(bǔ)償必須先行到位，“到底補(bǔ)償多少怎么計(jì)算”。
“而且，從時(shí)間上來說也來不及了。中央出了配套文件，各個(gè)省還要選擇試點(diǎn)地區(qū)、制定具體的實(shí)施方案、然后進(jìn)行招標(biāo)采購。年底前30%的地區(qū)落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度零差率化，時(shí)間太緊了。”上述人士說。
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